Cập nhật lần cuối vào 12/11/2024
Thuật ngữ tiếng Anh: Labral Tears of The Shoulder
Từ đồng nghĩa và liên quan
- Rách SLAP (superior labral anterior-posterior/sụn viền trên trước – sau)
- Tổn thương Mô mềm Bankart
- Tổn thương Bankart ngược (reverse)
Mã ICD-10
- S43.43: Tổn thương SLAP của vai
M75.6: rách sụn viền khớp vai do thoái hoá - M75.80: Các tổn thương ở vai khác
XEM LẠI: GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG PHỨC HỢP VAI. CƠ VÀ HOẠT ĐỘNG CƠ
XEM THÊM: HỘI CHỨNG GÂN CƠ CHÓP XOAY. PHẦN 1: SINH LÝ BỆNH
Mục lục
ĐẠI CƯƠNG
Nhắc lại Giải phẫu Sụn viền
Sụn viền ổ chảo (glenoid labrum) là một vành mô sợi sụn dày đặc nằm dọc theo mép ngoài của ổ chảo xương bả vai.
Sụn viền làm tăng chiều cao và chiều rộng của ổ chảo lẫn độ sâu. Điều này giúp tăng độ ổn định trong khi vẫn cho phép đạt tầm vận động lớn. Sụn viền cũng là vị trí bám của đầu dài gân cơ nhị đầu, các dây chằng ổ chảo cánh tay, và đầu dài của gân cơ tam đầu, tạo nên hệ thống các sợi quanh khớp để cung cấp cho khớp vai độ ổn định cần thiết.
Nguồn cung cấp mạch máu cho sụn viền là từ động mạch mũ cánh tay sau, nhánh mũ bả vai của động mạch dưới đòn và động mạch trên bả vai. Những động mạch này xuất phát từ ngoại vi của sụn viền, làm cho các rìa khớp của sụn viền là vô mạch. Sụn viền trên có ít nguồn cung cấp mạch máu hơn sụn viền dưới.
Vị trí bám của đầu dài của gân cơ nhị đầu vào sụn viền và ổ chảo có sự biến thiên. Khoảng 40% đến 60% trường hợp gân cơ nhị đầu xuất phát từ củ trên ổ chảo, và các sợi còn lại bám vào sụn viền, với các vị trí khác nhau, nhưng thường ở phần sau nhiều hơn.
Tuổi của bệnh nhân có ảnh hưởng đến sụn viền trên. Từ độ tuổi trung bình 35, sụn viền trên gắn ít chắc hơn vào ổ chảo so với những người dưới 30 tuổi. Ở nhóm tuổi từ 30 đến 50, có nhiều khả năng bị rách / khiếm khuyết ở các vùng sụn viền trên và trước – trên. Ở nhóm tuổi từ 60 trở lên, có các tổn thương ở chu vi. Do đó, có thể kết luận rằng bệnh nhân càng lớn tuổi thì càng có nhiều khả năng bị tổn thương sụn viền, do những thay đổi liên quan đến tuổi.
Mô tả các loại rách sụn viền
Rách sụn viền có thể xảy ra ở tất cả các vùng của sụn viền. Các cơ chế chấn thương khác nhau gây các vết rách khác nhau quanh sụn viền. Những vết rách này có tên mô tả riêng. Cũng có thể xác định vị trí rách bằng cách mô tả ổ chảo như một mặt đồng hồ, đỉnh là 12 giờ, 3 giờ ở phía trước, và 9 giờ ở phía sau.
- Rách SLAP: Tổn thương được nghiên cứu nhiều nhất đối với sụn viền là rách trước -sau sụn viền trên (SLAP), vị trí từ 1 giờ -11 giờ.
Về mặt cổ điển, các vết rách SLAP được phân thành bốn thể (type), và một số thể bổ sung. Đa số các nhà lâm sàng cho rằng phân theo bốn thể này là đủ và các phân loại bổ sung có thể được xếp trong các loại cơ bản này.- Loại I: rách do thoái hóa mặt dưới của sụn viền trên, chỗ bám gân cơ nhị đầu còn nguyên vẹn.
- Loại II: rách sụn viền trên cũng như chỗ bám của gân nhị đầu, thường gặp nhất
- Loại III: rách dạng quai xách (bucket-handle tear) của sụn viền trên, chỗ bám gân cơ nhị đầu còn nguyên vẹn.
- Loại IV: rách dạng quai xách của sụn viền trên lan vào trong gân cơ nhị đầu, ít gặp nhất.
- Tổn thương Bankart: Trật khớp vai ra trước có thể liên quan đến sự rách vỡ của sụn viền trước dưới và dải trước của dây chằng ổ chảo cánh tay dưới, còn được gọi là tổn thương Bankart (vị trí 3 giờ – 6 giờ).
- Tổn thương Bankart mô mềm là bong sụn viền trước dưới. Bao khớp sau có thẻ bị kéo căng và dây chằng ổ chảo cánh tay dưới có thể bị rách.
- Tổn thương Bankart xương là bên cạnh tổn thương mô mềm cũng có gãy viền ổ chảo trước dưới.
- Tổn thương Bankart ngược: Sự mất vững (ra) sau của vai sau có thể dẫn đến chấn thương dải sau của dây chằng ổ chảo cánh tay dưới cũng như sụn viền sau, còn gọi là tổn thương Bankart ngược (reverse Bankart lesion) (vị trí 6 giờ -11 giờ).
- Rách kết hợp rách Bankart , Reverse Bankart và rách SLAP được gọi là rách 2700 .
- Các rách sụn viền mạn tính có thể hình thành các nang cạnh sụn viền (paralabral cysts). Đây là khi rách tạo thành một van một chiều làm dịch khớp rỉ ra khỏi khớp vai và không vào lại. Phụ thuộc vào vị trí của nang, nó có thể đè ép vào các dây thần kinh xung quanh như dây thần kinh trên bả vai hoặc dây thần kinh nách.
Rách SLAP và tổn thương Bankart là những tổn thương sụn viền thường gặp nhất được quan sát và vì lý do đó là trọng tâm của bài viết này.
Cơ chế rách sụn viền
Tổn thương SLAP
Có nhiều cơ chế chấn thương khác nhau có thể dẫn đến tổn thương SLAP, như là:
- ném, đánh (bóng, cầu lông …) lặp lại
- ngã chống tay: chấn thương cấp tính gây lực đè ép phần trên của vai
- chấn thương trực tiếp vào vai, là cơ chế thường gặp
- mang vật nặng.
Các cơ chế phổ biến nhất đối với rách SLAP là lực kéo mạnh lên vai và lực đè nén trực tiếp. Đè nén trực tiếp có thể xảy ra trong trường hợp chấn thương cấp tính hoặc trong bối cảnh mạn tính điển hình ở vận động viên ném bóng (vi chấn thương).
Mặc dù tổn thương SLAP thường gặp hơn ở các vận động viên thường đưa tay qua đầu, chúng cũng xảy ra trong các môn thể thao tiếp xúc, chẳng hạn như các cầu thủ tiền đạo công trong bóng đá.
Một số lượng đáng kể bệnh nhân bị tổn thương phần trên ổ chảo -sụn viền và kèm theo hội chứng chạm hoặc bệnh lý chóp xoay nhưng không có tiền sử chấn thương. Điều này có thể là do yếu cơ chóp xoay làm cho chỏm xương cánh tay dịch chuyển lên trên, dẫn đến đẩy sụn viền và điểm neo bám của cơ nhị đầu khỏi ổ chảo.
Tổn thương Bankart
Các tổn thương Bankart được tạo ra bởi các đợt mất vững (bán trật) ra trước của khớp vai. Khi chỏm xương cánh tay di chuyển ra phía trước và phía dưới, có thể gây nên tổn thương sụn viền trước dưới, dây chằng ổ chảo cánh tay, bao khớp, chóp xoay và có thể cả cấu trúc mạch máu – thần kinh. Trật khớp ra trước gây tổn thương Bankart trong khoảng 85% đến 97%. Sự thay đổi bệnh lý này được xem là một lý do quan trọng gây sự mất vững tái phát.
Ngoài việc tăng độ sâu và đường kính của ổ chảo, sụn viền và bao khớp cũng tạo ra một áp suất âm để cung cấp độ vững cho khớp ổ chảo cánh tay. Nếu sụn viền hoặc bao khớp bị tổn thương, chẳng hạn như trong tổn thương Bankart, lực hút kín này sẽ bị mất , làm giảm sự ổn định của vai.
Một số yếu tố có thể tạo điều kiện cho mất vững tái phát, bao gồm:
- gãy xương ở ổ chảo (Bankart xương) hoặc tổn thương chỏm xương cánh tay (tổn thương Hill-Sachs),
- hội chứng tăng lỏng lẻo khớp (hyperlaxity)
- nam giới,
- trật khớp ban đầu lúc còn nhỏ,
- tham gia các môn thể thao tiếp xúc hoặc ném bóng trên cao, v
Trật khớp ở tuổi lớn làm tăng nguy cơ tổn thương chóp xoay, với rách chóp xoay xảy ra ở gần 30% bệnh nhân trên 40 tuổi và lên đến 80% bệnh nhân trên 60 tuổi.
LƯỢNG GIÁ VÀ CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng
Rách sụn viền trên trước – sau
- Bệnh nhân bị rách SLAP thường xuất hiện với các triệu chứng đau sâu trong vai, có thể đau buốt hoặc âm ỉ. Đau tăng lên khi đưa tay lên cao, đẩy các vật nặng, nâng đồ vật hoặc với tay ra sau lưng hoặc đau khi nằm nghiêng bên vai đau. Bệnh nhân có thể có các triệu chứng cơ học, như cảm giác bật, kẹt, lạo xạo khi xoay vai.
- Bệnh nhân có thể có dấu hiệu giảm sức mạnh và sức bền các cơ chóp xoay và các cơ làm vững xương bả vai.
- Một nghiên cứu cho thấy trong 139 bệnh nhân có một tổn thương SLAP khi nội soi khớp vai, 123 bệnh nhân (88%) cũng có các tổn thương trong khớp khác, làm cho chẩn đoán lâm sàng khó khăn.
- Cần hỏi kỹ tiền sử chấn thương để đánh giá các chấn thương do lực kéo hoặc lực nén, trật khớp và các môn thể thao (ví dụ: bóng chuyền, bóng đá, cầu lông, quần vợt) mà người bệnh chơi có thể dẫn đến việc chấn thương này.
- Ở các vận động viên thường đưa tay lên cao, đặc biệt là vận động viên ném bóng, có thể bị hội chứng “cánh tay chết”/”dead arm” syndrome, nghĩa là bị đau vai khi ném và không thể ném với độ nhanh mạnh và chính xác như trước chấn thương.
Tổn thương Bankart
- Các triệu chứng mất vững trước thường rõ ràng, vì bệnh nhân nói rằng đã bị trật khớp và tiếp tục đau hoặc không vững ở vai đó. Đôi khi không có tiền sử trật khớp rõ ràng mà thay vào đó bệnh nhân có nhiều đợt mất vững mà không bị trật khớp hoàn toàn.
- Bệnh nhân thường sẽ có cảm giác đau và sợ trật khớp khi cánh tay ở trong tư thế dạng và xoay ngoài. Do vậy, tư thế thoải mái nhất đối với họ thường là cánh tay khép và xoay vào trong.
Khám lâm sàng
XEM THÊM: KHÁM KHỚP VAI. PHẦN 2: CÁC NGHIỆM PHÁP ĐẶC BIỆT
Rách sụn viền trên trước – sau
- Trong nhiều trường hợp, tổn thương đồng diễn có thể làm cho khám lâm sàng khó định vị rõ.
- Nhìn vai có thể phát hiện teo cơ trên gai và dưới gai. Teo cơ có thể xảy ra do một nang cạnh sụn viền chèn ép dây thần kinh trên bả vai, hoặc có thể thứ phát sau rách chóp xoay phối hợp.
- Sờ gân cơ nhị đầu có thể thấy đau trong rãnh nhị đầu.
- Tầm vận động của vai thường bình thường, đôi khi có tăng xoay ngoài và giảm xoay trong.
- Có một số nghiệm pháp giúp chẩn đoán rách SLAP. Các test này nhằm thực hiện một trong hai điều: kẹp sụn viền bị rách giữa chỏm xương cánh tay và ổ chảo, gây đau hoặc các triệu chứng cơ học; hoặc tạo lực kéo lên gân cơ nhị đầu (Bảng 1). Các nghiệm pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu thay đổi, và không có nghiệm pháp đơn lẻ nào được xem là chẩn đoán. Nghiệm pháp thường sử dụng nhất là O’Brien, có độ nhạy cao, nhưng có độ đặc hiệu kém. Chẩn đoán chính xác đòi hỏi bệnh sử cẩn thận để xác định mối liên hệ với các kết quả thăm khám.
| Nghiệm pháp | Hướng dẫn | Dấu hiệu Kết quả dương tính |
|---|---|---|
| Test nén ép chủ động (O’Brien) | Cánh tay gập về phía trước đến 90 độ, khép ngang. Bệnh nhân chống lại lực đẩy cánh tay xuống dưới với cẳng tay quay sấp và quay ngửa | Đau tăng lên ở tư thế quay sấp |
| Test Crank | Cánh tay dạng > 100 0 trong mặt phẳng xương bả vai; gập khuỷu đến 900 Lực hướng trục tác dụng qua xương cánh tay lên khớp vai và xoay vai (xoay trong và xoay ngoài) | Đau, kẹt, tiếng lục cục |
| Test gây đau (provocative test) | Bệnh nhân dạng vai 900, gập khuỷu 900, và sấp và ngửa bàn tay | Đau nặng hơn hoặc chỉ xuất hiện khi quay sấp |
| Test lực tải lên cơ nhị đầu (Biceps load test) | Bệnh nhân nằm ngửa; vai dạng 900; khuỷu tay gập 900 Vai được xoay ngoài đến vị trí bệnh nhân cảm thấy đau, sợ hoặc xoay ngoài tối đa; sau đó bệnh nhân thực hiện động tác gập khuỷu tay có kháng | Đau tăng lên khi gập khuỷu có kháng trở |
| Test ép – xoay | Bệnh nhân nằm ngửa; vai dạng 900; khuỷu tay gập 900 Tạo lực tải dọc trục lên khớp vai và xoay xương cánh tay | Đau, kẹt, tiếng lục cục |
| Test trượt ra trước (anterior slide test) | Bệnh nhân ngồi và đặt bàn tay lên hông với ngón cái hướng về phía sau Người khám đặt ngón tay lên phía trước vai và tay kia đẩy xương cánh tay lên trên và ra phía trước; Bệnh nhân được yêu cầu chống lại | Đau hay lục cục |
Tổn thương Bankart
- Đánh giá cho mất vững phía trước có thể bao gồm một số nghiệm pháp (Bảng 2). Sau khi chỉnh trật khớp, cần khám kỹ thần kinh mạch máu để loại trừ tổn thương mạch máu lớn hoặc đám rối thần kinh cánh tay. Trong một tổn thương Bankart điển hình với mất vững trước, bệnh nhân thường sẽ có cảm thấy ngại khi cánh tay dạng và xoay ngoài (nghiệm pháp sợ).
- Cần đánh giá cơ lực nhằm loại trừ liệt do tổn thương thần kinh nách hoặc thần kinh quay cũng như bệnh lý chóp xoay ở bệnh nhân lớn tuổi. Ở một bệnh nhân trên 40 tuổi không thể nhấc cánh tay lên sau khi bị trật khớp, rách chóp xoay thường gặp hơn nhiều so với liệt dây thần kinh nách. Nghiệm pháp bất ngờ (surprise test) là một nghiệm pháp giá trị cao, với giá trị dự đoán dương tính là 98% và giá trị dự đoán âm là 78%.
| Nghiệm pháp | Hướng dẫn | Dấu hiệu Kết quả dương tính |
|---|---|---|
| Load and Shift (Ép và Dịch chuyển) | Nằm ngửa Cánh tay dạng ở 0, 45, 90 độ Lực hướng ra trước lên xương cánh tay | Tăng dịch chuyển ở góc dạng cao hơn chứng tỏ tổn thương dây chằng ổ chảo cánh tay dưới – Độ 1: tăng dịch chuyển so với bên đối diện – Độ 2: chỏm xương cánh tay dịch chuyển đến vành ổ chảo – Độ 3: dịch chuyển qua vành ổ chảo |
| Test sợ (crank) | Nằm ngửa Cánh tay được đưa đến tư thế dạng 900 và xoay ngoài tăng dần | Đau, cảm giác sắp trật khớp, hoặc gồng cơ bảo vệ |
| Test chỉnh trật (Jobe)/Relocation Test | Tư thế sợ với lực tác động lên chỏm xương cánh tay hướng ra sau | Giảm cảm giác sợ hãi hoặc đau |
| Test bất ngờ (surprise test)/Anterior Release | Test chỉnh trật với lực hướng ra sau, sau đó đột ngột rút tay | Cảm giác mất vững hoặc sợ hãi khi giải phóng lực |
XEM THÊM: MẤT VỮNG KHỚP Ổ CHẢO- CÁNH TAY: CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
Một số thang đo lượng giá:
- Rowe Score (1988): 5 lĩnh vực
- Oxford Instability Shoulder Score (OISS): bảng câu hỏi 12 mục về đau và hoạt động hàng ngày
- Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI): 21 mục
- EuroQol (EQ-5D and EQ-VAS): 5 lĩnh vực
Hạn chế về chức năng
Rách sụn viền trên trước – sau
- Bệnh nhân có thể gặp khó khăn khi mang hoặc đẩy vật nặng, làm việc đưa tay trên đầu và ném. Thường có thể không có triệu chứng khi nghỉ ngơi và chỉ có triệu chứng khi hoạt động mạnh. Rách SLAP thường được biểu hiện cùng với rất nhiều bệnh lý khác ở vai, do đó, các hạn chế chức năng còn tùy thuộc các bất thường kèm theo.
Tổn thương Bankart
- Để hạn chế tình trạng bán trật tái phát, người bệnh thường hạn chế các động tác dạng và xoay ngoài vai. Điều này có thể ảnh hưởng nhiều hoạt động, đặc biệt trong các môn thể thao tiếp xúc và vận động viên bóng ném. Một số hoạt động có thể dẫn đến tình trạng mất ổn định tái diễn ở các vận động viên bao gồm xử lý bóng, ném bóng qua đầu, giao bóng trong quần vợt và bóng chuyền, đấu vật và các hoạt động đòi hỏi dạng và xoay ngoài khác.
- Những người không chơi thể thao thường bị bán trật tái phát trong các hoạt động hàng ngày liên quan đến dạng và xoay ngoài vai, bao gồm đặt các vật dụng trên giá cao, nâng vật nặng và làm việc phải đưa tay lên đầu …
Chẩn đoán hình ảnh
Rách sụn viền trên trước – sau
- X quang thường quy: Cần chụp X quang thường quy ban đầu cho đau vai nào. Phim chụp X quang không cho thấy bất thường nào điển hình cho rách SLAP trên, nhưng cần chụp để loại trừ các nguồn gây đau khác.
- Cộng hưởng từ: Với bệnh nhân nghi ngờ khả năng bị tổn thương sụn viền cao trên lâm sàng, cần chụp MRI để xác định. Một số trường hợp MRI có thể không xác định được rách SLAP, do đó có thể sử dụng chụp khớp cộng hưởng từ (MRA), có độ nhạy tốt hơn. MRI có thể có kết quả dương tính giả do nhầm với ngách sụn viền trên, làm cho chẩn đoán khó khăn. Một ưu điểm khác của MRI là để phát hiện những thay đổi bệnh lý trong khớp và ngoài khớp trong các mô mềm khác.
- Với rách sụn viền, MRA có độ nhạy 82 – 95,6%, độ đặc hiệu 69 – 98% và độ chính xác 74 -90 %.
- Siêu âm có thể hữu ích với các bệnh đồng diễn như rách chóp xoay và nang cạnh sụn viền (paralabral cyst), nhưng cho hình ảnh không rõ ràng với sụn viền.
- Nội soi khớp là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý sụn viền. Nhiều khi chẩn đoán được thực hiện trong quá trình nội soi khớp sau khi các phương pháp khác không đưa ra được chẩn đoán chính xác hoặc nếu các triệu chứng vẫn tồn tại dù đã điều trị bảo tồn.
Tổn thương Bankart
- X quang thường quy: Cần chụp một loạt phim X quang đầy đủ cho vai để loại trừ trật khớp trong giai đoạn cấp (phim thẳng, phim trước sau với tay xoay ngoài và xoay trong, hình chiếu bên Y và hình chiếu nách).
- MRI: Những bệnh nhân bị tổn thương Bankart phần mềm, phim X quang có thể không phát hiện được gì. MRI sẽ là nghiên cứu hình ảnh tiếp theo được thực hiện. Trong bối cảnh cấp tính, MRI không thuốc là phù hợp vì máu tụ do trật khớp hỗ trợ nhìn sụn viền. Trong trường hợp mạn tính, chụp khớp cộng hưởng từ (MRA) có thể cải thiện hình ảnh sụn viền.
- Chụp CT nên được xem xét trong các trường hợp có ảnh hưởng đến xương.
Chẩn đoán phân biệt
- Hội chứng chạm (impingement syndrome)
- Bệnh lý chóp xoay
- Bệnh lý khớp cùng vai đòn
- Bệnh lý cột sống cổ, rễ cổ
- Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
- Viêm gân cơ nhị đầu
- Mất vững đa hướng
- Tổn thương Bankart xương
- Đau giả vờ (malingering)
ĐIỀU TRỊ
Xử trí ban đầu
Rách sụn viền trên trước – sau
Điều trị ban đầu của rách SLAP là điều trị triệu chứng. Thuốc chống viêm không steroid, chườm lạnh và điều chỉnh hoạt động là những phương pháp điều trị chính cho đến khi tình trạng viêm và đau cấp tính dịu đi. Bất động bằng đai trong thời gian ngắn để giảm đau cần được theo sau bằng các bài tập tầm vận động sớm, các bài tập kéo giãn bao khớp sau, và sau đó là làm mạnh các cơ làm vững động của khớp vai và khớp bả vai – lồng ngực.
Tổn thương Bankart
Tổn thương Bankart là kết quả của sự mất vững hoặc trật khớp vai ra trước. Nếu bị trật khớp vai thì bước điều trị ban đầu là nắn chỉnh trật. Nên chụp X quang sau nắn chỉnh và kiểm tra tình trạng thần kinh mạch máu. Bất động bằng đai chỉ nên được thực hiện trong một thời gian ngắn (khoảng từ 1 đến 3 tuần).
Phục hồi chức năng
XEM THÊM: CÁC BÀI TẬP PHCN CHO PHỨC HỢP VAI
Rách sụn viền trên trước – sau
Khi nghi ngờ có vết rách SLAP, vật lý trị liệu tập trung vào việc làm mạnh cơ chóp xoay, kéo giãn bao khớp, tầm vận động của khớp ổ chảo cánh tay và các bài tập làm vững bả vai.
- Một nghiên cứu cho thấy kết quả tốt với việc điều trị rách SLAP không phẫu thuật bao gồm thuốc chống viêm không steroid, làm mạnh cơ bả vai và kéo giãn bao khớp sau. Trong nghiên cứu này, 51% bệnh nhân trong nghiên cứu cuối cùng đã được phẫu thuật, nhưng số còn lại cho biết giảm đau đáng kể, 100% trở lại chơi thể thao và 70% trở lại mức trước chấn thương.
- Một nghiên cứu khác cho thấy điều trị không phẫu thuật có thể thực hiện được ở 71,4% bệnh nhân trẻ, năng động với thời gian theo dõi trung bình là 21 tháng. Nghiên cứu này ghi nhận tỷ lệ thất bại của điều trị bảo tồn cao hơn ở những bệnh nhân có tiền sử chấn thương, các triệu chứng cơ học, hoặc ở các vận động viên thường đánh tay qua đầu.
- Những kết quả này có thể so sánh với kết quả phẫu thuật, vì vậy xử trí bảo tồn nên là phương pháp điều trị đầu tiên ở tất cả bệnh nhân có tổn thương SLAP.
Phục hồi các tổn thương SLAP trong trường hợp không phẫu thuật nhằm vào các mục tiêu giảm đau và viêm, phục hồi tầm vận động (ROM) không gây đau, chức năng và sức mạnh của các cơ làm vững bả vai và cải thiện sức mạnh tổng thể của chóp xoay.
Lưu ý: Các cơ làm vững bả vai bao gồm cơ răng trước (serratus anterior), cơ trám lớn và trám bé (rhomboid major and minor), cơ nâng vai (levator scapulae) và cơ thang (trapezius).
Trong SLAP và các bệnh lý liên quan đến cơ nhị đầu, quy trình phục hồi chức năng cũng nên bao gồm một chương trình tập luyện bắt đầu với mức tải thấp lên cơ nhị đầu. Các bài tập nhắm vào cơ thang có thể tạo ít lực tải hơn cho cơ nhị đầu so với những bài tập nhắm vào cơ răng trước. Ngoài ra, các bài tập với thành phần xoay trong dẫn đến ít lực tải hơn cho cơ nhị đầu. Các bài tập ban đầu nên theo nguyên tắc này và tăng tiến dần.
Phục hồi chức năng sau phẫu thuật sửa chữa nội soi khớp bao gồm bất động với đai vai từ 4 đến 6 tuần, sau đó là một chương trình vận động và làm mạnh cơ tăng tiến. Với các vận động viên ném bóng qua đầu, một chương trình tập ném có thể bắt đầu sau 4 tháng và trở lại mức bình thường sau khoảng 7 đến 12 tháng.
Việc điều trị rách SLAP không phẫu thuật có rất ít nguy cơ dẫn đến tình trạng xấu đi trong tương lai.
Tổn thương Bankart
Sau một thời gian bất động bằng đai trong giai đoạn cấp tính, bệnh nhân được tiến triển qua các bài tập tầm vận động thụ động đơn giản, tập chủ động có trợ giúp, và sau đó là vận động chủ động. Một khi bệnh nhân cảm thấy thoải mái với các bài tập này, trọng tâm sẽ chuyển sang tập sức đề kháng tăng tiến các cơ chóp xoay, cơ delta và các cơ làm vững bả vai. Việc tập mạnh cơ và tầm vận động sẽ tiếp tục cho đến khi sức mạnh và vận động của hai bên bằng nhau. Mục đích là làm mạnh các thành phần làm vững động của khớp ổ chảo cánh tay.
Một phần của phục hồi chức năng là điều chỉnh hoạt động, tránh các hoạt động dẫn đến trật khớp (điều này là một điều khó thực hiện đối với các vận động viên trẻ muốn trở lại thể thao).
Các lựa chọn không phẫu thuật khác ngoài vật lý trị liệu có thể được xem xét ở bệnh nhân mất vững phía trước và tổn thương Bankart là đai nẹp và băng dán (tapping). Trong khi các phương pháp này nhằm mục đích ngăn ngừa tư thế dạng và xoay ngoài hoặc phòng bán trật khớp vai, không có phương pháp nào chứng minh là làm giảm tỷ lệ mất vững.
Ở những vận động viên trẻ bị trật khớp lần đầu, việc xử trí bằng phẫu thuật ngày càng trở nên phổ biến hơn vì điều trị không phẫu thuật gần như không thành công như ở nhóm bệnh nhân trưởng thành hơn (trên 30 tuổi).
Thành công của việc xử trí bảo tồn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, đặc biệt là tuổi của bệnh nhân lần đầu bị trật khớp, các hoạt động thể thao, bệnh liên quan, số lần trật khớp và giới tính. Ở những bệnh nhân trật khớp lần đầu trên 30 tuổi, khả năng tái phát là khoảng 27%, trong khi bệnh nhân dưới 30 tuổi có từ 40% đến 90% khả năng bị trật lại. Nam giới thường có tỷ lệ tái phát cao hơn phụ nữ, cũng như các vận động viên bóng ném hoặc các môn thể thao tiếp xúc. Một tổn thương phối hợp, chẳng hạn như tổn thương Bankart ở xương, tổn thương Hill-Sachs lớn, hoặc rách chóp xoay, cũng tiên liệu sự thất bại của điều trị bảo tồn.
Trong trường hợp rách Bankart với mất vững trước, các đợt bán trật tái phát có nguy cơ gây tổn thương thêm sụn viền, bao khớp, sụn khớp và chóp xoay. Ở những bệnh nhân trẻ tuổi có nguy cơ mất vững tái, do đó có thể cần điều trị phẫu thuật sớm hơn.
Các thủ thuật
- Bệnh nhân bị rách sụn viền có thể được tiêm nội khớp với corticosteroid và thuốc tê cục bộ để giảm đau và giảm viêm. Cần kết hợp với vật lý trị liệu như đã mô tả.
- Chọc hút các nang cạnh sụn viền gây chèn ép lên dây thần kinh trên vai có thể được thực hiện với sự hướng dẫn của hình ảnh. Kỹ thuật này đã được chứng minh là giúp cải thiện ở 60% bệnh nhân, mặc dù thường là tạm thời do tái phát.
- Vai trò của huyết tương giàu tiểu cầu và tế bào gốc hiện vẫn còn nghiên cứu.
Phẫu thuật
Rách sụn viền trên trước – sau
Phẫu thuật được chỉ định sau khi bệnh nhân và bác sĩ quyết định rằng các biện pháp không phẫu thuật là không phù hợp. Thường thì bệnh nhân nên thử các biện pháp bảo tồn, bao gồm vật lý trị liệu và thuốc trong thời gian ít nhất 3 tháng, trước khi quyết định phẫu thuật. Các quy trình phẫu thuật sau đây dựa trên loại chấn thương:
- Loại I: Lấy mảnh sụn viền nhẹ nhàng đến mô ổn định.
- Loại II: Nội soi khớp sửa chữa bằng khâu neo .
- Loại III: Lấy mảnh sụn viền bằng nội soi mảnh quai xách kèm khâu phần vành sụn viền không ổn định nếu có
- Loại IV: Điều trị bệnh lý gân cơ nhị đầu kết hợp với lấy mảnh hoặc khâu nối sụn viền.
Với phương pháp lấy mảnh rách đơn giản, bệnh nhân thường được giảm đau tốt trong thời gian ngắn hạn. Khoảng 80% bệnh nhân giảm đau tốt trong năm đầu tiên hoặc lâu hơn, nhưng sau 2 năm trở lên, con số này giảm xuống còn gần 60%. Rách SLAP loại II thường gặp nhất nên được nghiên cứu nhiều nhất. Nhiều nghiên cứu báo cáo rằng 90% trường hợp rách SLAP loại II trở lại hoạt động thể thao và khoảng 70% đến 80% trở lại mức trước chấn thương.
Bệnh nhân trên 36 tuổi, phẫu thuật sửa chữa sụn viền với rách sụn viền trên ít thành công hơn khi so sánh với bệnh nhân trẻ hơn. Ở những người lớn tuổi, y văn cho thấy phẫu thuật cắt gân (tenotomy) và cố định (tenodesis) gân cơ nhị đầu là những lựa chọn thay thế đáng tin cậy so với sửa chữa rách SLAP.
Tổn thương Bankart
Sửa chữa sụn viền với làm rút lại bao khớp (plication) lỏng có hiệu quả trong việc khôi phục độ ổn định (Hình 6). Với phẫu thuật mổ hở hoặc nội soi khớp, nguy cơ tái phát so với điều trị bảo tồn là khoảng 1/5 so với nhóm không phẫu thuật. Nghiên cứu đã chứng minh rằng phẫu thuật mổ hở và nội soi khớp để điều trị mất vững khớp vai tái phát có kết quả như nhau khi theo dõi 2 năm. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát cao hơn một chút khi điều trị nội soi khớp, có thể là do ít hình thành mô sẹo
Các biến chứng phẫu thuật có thể xảy ra đối với phẫu thuật sửa chữa rách sụn viền bao gồm cứng khớp sau phẫu thuật, rách tái phát, vỡ viền ổ chảo, mất vững và viêm khớp sau chấn thương. Nên tư vấn bệnh nhân kiêng sử dụng thuốc lá trước khi phẫu thuật sửa chữa SLAP ít nhất 8 tuần vì thuốc lá làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và các biến chứng khác.
Tài liệu tham khảo chính:
ESSENTIALS OF PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION: MUSCULOSKELETAL DISORDERS, PAIN, AND REHABILITATION, FOURTH EDITION. Elsevier, Inc. 2019